写于 2018-09-27 01:05:03| 澳门星际网址官网| 澳门星际官网网址

通过Esquivel,耶稣;梅里曼,巴里;戴维斯,莎莉;曼宁,达雷尔; Et al JESUS ESQUIVEL,MD,FACS,BARRY MERRIMAN,SALLIE DAVIS,MD,DARRELL MANNING,MD来自外科肿瘤学外科,大西洋中部各州Kaiser Permanente,华盛顿哥伦比亚特区腹膜表面恶性肿瘤阑尾起源于穿孔肿瘤,腹部肿瘤逐渐扩张我们报告了我们对29名患者的经验2000年2月至2004年11月期间,29名患者根据其腹膜传播特征分为三组中的一组细胞外粘蛋白细胞非典型性(播散性腹膜腺粘连/低级黏液性腺癌)第2组包括腹膜粘液性癌病/高级粘液性腺癌,第3组包括非粘液性癌病

第1组有17例患者,第2组9例,第3组3例大多数患者进行了细胞减灭术和腹膜内注射血液疗法没有手术死亡平均随访时间为21个月第1组和第2组的中位生存率尚未达到第3组患者死亡的可能性高于第1组患者,风险比为480(P = 0001),第2组患者的危险比为78(P = 0029)第3组的中位生存期为5个月这些数据增加了支持细胞减灭术和腹腔化疗的选择组患者的增加证据从这种方法中受益似乎在患有非粘液性癌病的患者中,肿瘤的生物学预测其结果腹膜表面恶性肿瘤代表一系列疾病,其特征在于原发性肿瘤的破裂,在腹腔内广泛传播

这种传播主要受制于通过三个因素:腹膜液的流动顺时针,导致下面的肿瘤频繁累积右侧膈肌另一个因素是乙状结肠中较大和较小网膜的吞噬活动以及附睾中的附肢形成这些解剖部位的肿瘤累积会产生与这些类型肿瘤相关的典型网膜结块

第三个因素,重力,导致肿瘤积聚在culde-sac区域随后出现盆腔出口阻塞腹膜表面恶性肿瘤的范例以阑尾腺瘤破裂为代表肿瘤破裂后,大量粘液和肿瘤将在整个腹部重新分布,从而产生具有特征性“果冻腹部”的腹膜假性粘液瘤综合征1过去,该术语用于产生胃肠粘蛋白的腺癌,原发性粘液性卵巢肿瘤的任何腹膜传播,甚至来自非粘液性肿瘤的腹膜癌病在某些情况下,腹膜播散主要由实体瘤组成或者是浆液性腹水,它们的临床表现可能因肠梗阻,顽固性腹水,甚至高凝状态如深静脉血栓形成或肺栓塞而有所不同

腹膜假性粘液瘤曾经过反复手术切除手术治疗,其目标是尽可能多地排出肿瘤和粘液尽管它是侵袭能力有限的极度侵袭性肿瘤,但很少有患者生存超过5年2肿瘤会继续生长,患者会死于肠梗阻Sugarbaker等人3先前报道过通过综合细胞减灭术和腹膜内热化疗治疗阑尾腺瘤患者的5年生存率超过80%使用腹膜切除术,更好的围手术期处理和严格的选择标准,这使得这种系统化方法成为可能

用过的用于治疗高度恶性阑尾癌和其他粘液性和非粘液性腹膜表面恶性肿瘤的胃肠道来源结肠直肠癌腹膜播散患者也有这种特殊方法取得长期成功 在最近的一份报告中,患有完全细胞减少术的腹膜播散的结直肠癌患者的中位生存期是32个月.4本研究的目的是报告29名患有阑尾肿瘤的腹膜播散患者的详细分析

Kaiser Permanente MidAtlantic Region癌症中心材料和方法回顾了2000年2月至2004年11月Kaiser Permanente MidAtlantic Region癌症中心所有腹膜表面恶性肿瘤患者的研究记录

其中有57例腹膜表面恶性肿瘤患者,其中29例患者诊断为阑尾起源的腹膜表面恶性肿瘤由于以下原因,4名患者被排除在研究之外:两名拒绝手术,一名仅进行了阑尾切除术,一名患者在本报告时未接受手术治疗

其余25名患者构成研究的基础患者失访,所有25名患者被送往手术室,目的是进行细胞减灭术和腹腔内热疗化疗

在手术结束时为每位患者分配完整的细胞减少评分(表1)

从临床记录中收集了关于这25名患者的选定临床和组织病理学特征

使用生存作为终点对这些特征及其预后影响进行分析结果有15名男性和14名女性平均年龄为59岁

共同出现体征或症状总体上是腹围增加,34%的患者以这种方式出现50%的女性患有卵巢肿块(表2)第1组中有14名(56%)患者,绝大多数传播腹膜腺肌病的患者第2组有8例(32%)患者,有3例(12%)患者组3中的表(表3)标准手术方法包括非常大的中线切口,通常去除脐部腹壁的腹膜通常被剥离以进入腹腔内用Thompson牵开器实现机械收缩然后评估腹部盆腔区域使用3毫米球尖进行高压电外科手术以进行尽可能多的切除肿瘤所必需的腹膜切除术程序完成所有切除后,腹部准备进行腹腔内高温灌注

开放式体育馆技术大多数患者(84%)进行了细胞减灭术,76%的患者接受了丝裂霉素C腹腔内化疗(男性125 mg / m ^ sup 2 ^,10 mg / m ^ sup 2 ^ in女性)在42℃加热90分钟(表4)有4名(16%)患者仅进行了剖腹探查并因为细胞减少术不能闭合由于小肠的广泛累及而进行的手术没有手术死亡总体发病率为32%六(24%)例患者为III级并发症,两例(8%)患者为IV级并发症有17例患者没有III级和没有IV级并发症(表5)平均随访时间为21个月Cox比例 - 危害回归用于测量和测试许多因素对生存年龄,性别和住院时间的影响与生存率无统计学显着相关性细胞减灭评分的完整性接近但未达到统计学显着性,CC评分为3的患者死亡的可能性是CC评分为1的患者的79倍(P = 0068)患者所在的组与生存率存在统计学相关性第2组患者死亡的可能性是第1组患者的61倍(P = 0028),第3组患者死亡的可能性是患者的480倍

第1组(P = 0001)同样,第3组患者死亡的可能性是第2组患者的78倍(P = 0029)第1组和第2组的中位生存期尚未达到,但大于组1中的22个月且大于20个月但小于组2中的2年组3组患者的中位存活时间为5个月

表1手术评分表2临床表现表3病理学表4 CC-评分表5 发病率和死亡率讨论细胞减灭术和腹腔温热化疗在胃肠道腹膜癌病患者的治疗中发挥着越来越大的作用

这种治疗方式的结果正在世界各地的中心进行报道此外,发病率和死亡率由此引起手术有显着改善,与癌症的任何其他主要胃肠道或肝胆手术没有什么不同本研究报告我们的腹膜表面恶性肿瘤中心治疗阑尾起源的腹膜癌病的结果对我们早期经验的批评性审查需要进一步讨论有四个( 16%的患者打开和关闭,只有56%的患者(14/25)能够进行细胞减灭术和腹腔内热疗化疗这些数字代表了患者选择标准不足和细胞减灭术的结合

腹腔温热化疗是一个复杂的过程,具有非常陡峭的学习曲线4个开放和闭合患者中没有一个存活24个月在第1组中,14个(57%)患者中有8个完全细胞减少,CC-1五个这8名患者进行了大规模的细胞减灭术(手术室时间大于10小时),腹腔温热化疗所有5名患者均存活,5名患者中有4名(80%)在24个月以上的随访中无疾病证据重要的是要提到四名被排除在研究之外的患者,因为他们没有接受手术,三名患者被诊断为低级粘液性腺癌,并且在写这篇文章的时候仍然活着

另一名患者高术后粘液性腺癌并在诊断后4个月死亡此外,即使在完全细胞减少术后,阑尾低度粘液性腺癌的复发也不是罕见的事件5T他的复发与许多临床病理参数相关,包括初始疾病的程度,组织学,细胞减少的充分性,腹膜内化疗的使用和其他因素仍然,抑制粘蛋白重新积累的能力将超越所有这些预后因素

在O'Connell等人的研究中,6他们可以认为没有比Pseudomyxoma peritonei所提供的更适合新的转化方法,其中MUC2是明确的目标并且是该疾病的发病率和死亡率的原因我们目前针对低患者的方法阑尾粘液性腺癌是进行最佳的造口术保留细胞减灭术,腹腔温热化疗,然后全身化疗,如果留下严重的疾病但是,有时实现足够的细胞减少的唯一方法是进行全腹部结肠切除术结束回肠造口术当谈到高级muc我们目前的综述显示,我们能够在第2组的8名患者中只有2名实现完全的细胞减少

平均随访21个月,这是第2组中仅有的两名活着的患者在第3组中,所有患者仅进行手术切除并且没有腹膜内热疗化疗,因为留下了大量疾病这些患者中没有一个活超过9个月很明显,这组患者没有从我们的外科手术中获益

由于这些经验,我们已经完善了我们的选择标准,只有当我们认为可以实现足够的细胞减少时,尽可能地将患有阑尾高级别肿瘤的患者带到手术室这会降低我们对腹膜癌病的开放率和接近率在我们最新的33例患者中,从附肢癌到3%此外,全身化疗的武器装备也有了显着的改善y细胞毒性化疗与生物制剂的结合导致转移性结直肠癌患者的中位生存期超过20个月7不幸的是,没有关于这些治疗组合在治疗癌症患者腹膜癌病中的应用的数据新的治疗方案应该用于无症状或辅助治疗无症状的高级别癌症患者需要进一步评估 总之,似乎患者的预后以及对细胞减灭术和腹膜内热疗化疗的反应取决于组织学,阑尾肿瘤中存在的恶性转化程度以及细胞减灭术的充分性,并且仅在医学和外科肿瘤学家之间的持续互动我们将能够确定我们的治疗方法的正确顺序参考文献1 Esquivel J,Sugarbaker PH临床表现的Pseudomyxoma peritonei综合征Br J Surg 2000; 87:1414-8 2 Gough DB,Donohue JH,Schutt AJ等,Pseudomyxoma peritonei长期患者存活率采用积极的区域方法Ann Surg 1994; 219:112-9 3 Sugarbaker PH,Chang D治疗385例阑尾恶性肿瘤腹膜表面扩散患者的结果Ann Surg Oncol 1999; 6:727-31 4 Glehen O,Kwiatkowski F,Sugarbaker PH,et al Cytoreductive surgery and perimperative intraperitone al化疗用于治疗结直肠癌腹膜癌病多机构研究J Clin Orthod 2004; 22:3284-92 5 Esquivel J,Sugarbaker PH阑尾恶性肿瘤腹膜播散患者的二次手术98例患者的预后因素分析Ann Surg 2001; 234:198-205 6 O'Connell JT,Tomlinson JS,Roberts AA ,等,Pseudomyxoma peritonei是表达MUC2的杯状细胞的疾病Am J Pathol 2002; 161:551-64 7 Hurwitz H,Fehrenbacher L,Novotny W,et al Bevacizumab plus irinotecan,fluorouracil,and leucovorin for metastatic colorectal cancer N Engl J Med 2004; 350:2335-42于2006年2月18日至21日在佛罗里达州布纳维斯塔湖举行的东南外科大会年度科学会议和研究生课程项目上发表演讲,向耶稣Esquivel,医学博士,FACS,外科医生致函肿瘤学,St Agnes医院,900 Caton Avenue,Baltimore,MD 21229讨论EDWARD LEVINE,MD(Winston-Salem,NC):本文介绍了腹膜内c细胞减灭术和腹腔温热化疗的初步经验来自阑尾原发性骨质疏松症由于25名接受这种艰苦手术的患者的初步经验,低死亡率与高度恶性肿瘤患者的分布与大型中心患者的分布非常相似,并且主要发病率为对于这种程度的手术程序,32%是非常合理的但是,CC-1细胞减少的完全或接近完全的比率仅为40%,这显着低于其他中心所见,我对作者有几个问题首先,在论文中,作者描述了限制细胞减灭术程以执行“最佳造口术保留细胞减少术”已经在该领域工作了一段时间并且在努力量化这些患者的生活质量方面做了大量工作,我当然理解这种愿望避免造口然而,造口的不良影响对于难以避免的复发性腹膜疾病具有重要意义如何选择患者切除气管或造口保留程序

其次,作者似乎认为只有CC-1手术才能进行腹腔内化疗,我们和其他人一直在努力对选定的R2a患者进行灌注,或者正如作者所说的那样,低体积的CC-2疾病我们的患者灌注大小小于5毫米的残留疾病并且不能简单地观察到作者能够耐受多少残留的疾病并继续进行化学灌注

最后,作者建议并且我同意,高级别病变患者需要进行全身治疗,无论是粘液性还是无粘液性

虽然接受细胞减灭术和腹腔温热化疗治疗的阑尾肿瘤患者的存活率是结直肠癌患者的3倍

在这种情况下,高级病变的表现非常类似于结肠直肠腺癌

就这种情况而言,最近有结肠直肠癌全身化疗的改善以及奥沙利铂,伊立替康和阿瓦斯汀等药物的可用性,我问作者:程序最好在初始全身治疗之前或之后进行

Esquivel博士和他的同事为这个无理取闹的问题带来了重要经验,我期待他们的回应JESUS ESQUIVEL,MD (克拉克斯维尔,医学博士;闭幕讨论):关于第一个问题,我们目前正在为低级粘液性肿瘤患者做的是尝试执行我们称之为“老板”的最佳造口术 - 备用手术仅适用于患有真假性粘液瘤的患者我们已经能够对假性粘液瘤进行多次右侧结肠切除术我们认为对于假性粘液瘤患者不需要正确的结肠切除术我们已经能够从右侧结肠和盆腔腹膜中取出腹膜,包括在这些地区患有小体积疾病的患者的死胡同如果患者患有广泛的疾病,则无法去除腹膜以前,我们的方法是进行切除,其中一些患者结束了造口术,无论是暂时的还是永久性的,现在,我们非常努力地消除肿瘤而不必进行造口术对于高级别的肿瘤,你无法移除死胡同并移除p elvic腹膜无需切除关于我们何时决定进行灌注的第二个问题,在我们最近的一次综述中,我们在巴尔的摩的最近33例病例中对于附肢癌的灌注率约为97%

你应该在之前或之后做全身化疗,我不知道答案,我认为如果患者给我们一个非常大的腹部并且反复穿刺,那么准备好患者进行最佳的全身化疗将会更多合理的方法,而不是让患者,甚至不能吃,细胞毒性和生物制剂的组合版权所有东南外科大会2006年8月(c)2006美国外科医生,由ProQuest提供信息和学习版权所有